中國“醫藥分業”的三種嘗試
2018-06-20T08:19:35

簡介:為從根本上改變“以藥養醫”帶來的弊端,國家從1997年開始試行“醫藥分業”改革,至今已歷時近10年。該模式彌補了前兩個模式的最大缺陷,打破了醫療機構對藥品消費的壟斷,切斷了醫藥之間的經濟利益聯系,因而具有明顯的改革效果。-我國的醫藥分業試點,目前主要嘗試了“改建”、“托管”和“剝離”三種模式

改革開放初期,為彌補對醫療行業投入的不足,國家實行了“以藥養醫”政策,期望能夠完善我國醫療體系建設,特別是提升公立醫院的綜合實力。這一政策在當時起到了積極作用,但是隨著時間的推移,其缺陷也逐漸暴露出來。

一是醫院藥品售價增長過快;二是醫生開藥與自身工資水平掛鉤,促使醫生多開藥,開高價藥;三是醫藥市場失靈,國家無法通過藥品價格控制和降低患者醫療費用。這些問題導致的直接后果,就是患者就醫費用大幅度上升,遠遠超過了老百姓的承受能力,“看病貴”成為近些年來人民群眾反映最為強烈的社會問題之一。

為從根本上改變“以藥養醫”帶來的弊端,國家從1997年開始試行“醫藥分業”改革,至今已歷時近10年。

有益的探索和嘗試

《瞭望》新聞周刊對承擔醫藥分業改革試點的南京、長春、株洲部分醫院進行了調研。從試點情況看,南京市“藥房托管”的特點是補償機制和加強管理相結合,在一定程度上緩解了“看病貴”的問題。據南京市衛生局對40多家托管醫院調查,平均處方金額下降20%~30%,病人住院費下降20%左右;湖南株洲的“醫藥分業”是醫療機構把藥店作為一個獨立的單位來經營,通過管理降低藥價提高效益,醫院收入不降反升;長春市醫藥分業尚未真正展開,只是在衛生局主導下搞了藥品降價。

有關專家認為,這些嘗試雖然不能稱為真正意義上的醫藥分業,而且規模都比較小,取得的效果也十分有限,但對國家現行醫藥購銷體制變革而言,是有益的探索和嘗試。

醫藥分業改革試點,遇到了一些具有共性的問題。

——試點主要靠政府強制性開展,醫院積極性差。不難理解醫藥分業將會導致醫院失去一大部分藥品零售的收入,醫院自身不會主動進行改革。改革的推動主要還是靠由上至下。從試點情況看,政府在主導這項改革時都不同程度地遇到了醫院的阻撓,但由于醫院隸屬于公共衛生體系,受到各級政府的監管,所以政府通過行政命令能夠有效推行改革。

——財政補貼機制尚未建立,醫院收入水平下降。目前各個試點醫院還沒有能夠真正采取收支兩條線的操作。醫院藥房分離后,不再繼續享有公立醫院免稅政策,這會帶來兩方面的問題,一是藥房是否會按照普通藥店的標準繳納稅款;二是這部分稅款是否應該對醫院進行補貼。湖南株洲市目前對分離出來的試點醫院藥房還是采取優惠政策,繼續保持公立醫院藥房的免稅待遇或者僅繳納很低的稅金。

——試點規模偏小。目前除株洲市外,還沒有其他的三級甲等醫院進行醫藥分業改革試點的例子,而三級甲等醫院控制著絕大多數藥品的零售。因此,目前的試點還不能夠為制定配套政策提供充分依據。另外,即使是在三甲醫院進行醫藥分業改革,所能夠監控的藥品還只是門診的使用量,而對大型醫院來說,真正的藥品用量在住院部。

三種模式長與短

據了解,我國的醫藥分業試點,目前主要嘗試了“改建”、“托管”和“剝離”三種模式。

“改建模式”即醫療機構所擁有的藥房從醫療體系中獨立出來,以藥品零售商的角色參與市場競爭。其特點是醫藥分開核算、分別管理,但醫療機構仍擁有藥房所有權和經營權。依據是否依靠外部力量,這種模式又可進一步劃分為“自主改建”與“合作改建”兩種類型。

改建模式的主要長處在于改革阻力小,由于藥房產權性質不變、人事關系不變、藥房人員工資不變,因而不會造成職工太大的心理負擔,抵觸情緒較小。另外,由于醫療機構的公信力,消費者對藥房提供的藥品往往更為信任,改建后的藥房更易掌握市場競爭主動,而藥房引入市場機制后,效率提高,價格降低,有助于醫療機構樹立便民惠民的良好形象,贏得更大的市場份額。

缺陷一是未切斷醫藥經濟聯系?!案慕J健彼淙灰揭┓摯慫?、分別管理,但由于醫療機構同時擁有醫與藥的所有權和經營權,醫藥之間的經濟聯系依然存在,所引入的先進的企業管理理念不過是提高了“以藥養醫”的效率而已,藥品降價幅度有限。二是沒有打破醫療機構的壟斷?!案慕J健泵揮腥∠攪蘋茍砸┓康乃腥ê途?,也就意味著沒有根本動搖醫療機構在藥品銷售環節中的壟斷,因而藥品采購中的不正之風和不規范的處方行為難以避免。三是增加了藥房成本。改建后的藥房不但必須照章納稅,而且還必須通過GSP認證,這些都要大大增加成本,而剛剛改建的藥房普遍不具備這個承受能力。另外,采取“自主改建”模式的藥房大多缺乏藥品經營環境管理、信息管理、財務管理等方面的企業管理經驗,給運營帶來困難。

“托管模式”是指在保持藥房法人地位、產權、人事關系三不變的前提下,醫療機構將藥房委托給經營能力強、實力雄厚的藥品經營企業經營,托管企業負責全部藥品的采購、配送和日常管理,并按合同規定向醫療機構上繳一定的利潤。其特點是藥房的所有權與經營權相分離,醫療機構不再過問藥房經營細節,只分享企業利潤。

這種模式同樣擁有改革阻力較小、醫藥相互促進的長處。此外,對于不再承擔藥品購銷盈虧的醫療機構來說,有利于把全部精力投入到提高醫療水平上;而對于藥品經營企業來說,有助于擴大銷售市場,獲得穩定的銷售渠道。而低廉的醫療服務收費所帶給醫療機構的虧損也可以從利潤分成中得到補償。

但“托管模式”只是強化了醫療機構和醫藥企業利益的一致性,或者說是對醫療市場利益的重新劃分,同樣沒有切斷醫藥之間的經濟聯系,對降價的作用有限。以北京黑莊戶醫院的分業實踐為例,院方稱從托管藥房分得的利潤與改革前的藥房收入相當,藥仍然要養醫,那么藥房又如何能大幅度降價呢?另外,醫藥分業后,有的醫療機構還順理成章地提高了醫療服務的價格,這樣一來,患者看病成本得不到大幅度的下降。

“剝離模式”即醫療機構采取出售、招標、重組等方式將藥房分離出去,使之成為自負盈虧的獨立法人,自主經營,照章納稅,與社會藥店展開公平的競爭。其特點是完全取消了醫療機構對藥房的所有權與經營權,藥房與醫療機構在經濟利益上完全分離。

該模式彌補了前兩個模式的最大缺陷,打破了醫療機構對藥品消費的壟斷,切斷了醫藥之間的經濟利益聯系,因而具有明顯的改革效果。

一方面有利于規范醫師處方行為。在醫療衛生服務領域中,醫師不但具有信息優勢,而且還扮演了間接的藥品提供者和顧問代理人的雙重角色。因此,他們有條件誘導病人的藥品需求。事實上,由于與直接的藥品提供者醫療機構具有利益一致性,他們也有動機誘導需求。另外,我國的“醫藥合業”模式,使醫師的人力資源價值得不到應有尊重和體現,只能以藥補醫,這從機制上最終誘導了醫師開高價藥、大處方等不規范行為。實行剝離模式,可以完全切斷醫師與直接的藥品提供者在經濟利益上的聯系,確保醫師以病人為中心,以安全、經濟、有效為原則,因病施治,對癥下藥。

另一方面有利于規范藥品流通市場。醫療機構對藥品消費市場的壟斷占整個藥品銷售市場的80%,為了能讓自己的產品進入藥房并最終落實到處方上,許多企業采取了“帶金銷售”等不正當營銷方式,其結果勢必推動醫藥費用上漲。實行剝離模式,可以切斷醫師與藥房在經濟利益上的直接聯系,有利于藥品經營企業把競爭注意力集中到通過規范管理和降低物流成本上去。但剝離模式也存在一些明顯的缺陷。

一是對醫療機構補償困難。當前,藥品銷售占醫院總收入的比例,大醫院約為40%,中小型醫院為50%~60%。藥房的剝離使醫療機構在經濟上大傷元氣,再加上政府醫衛投入總量增長乏力,分配結構更傾向于公共衛生領域,醫療機構補償出現困難。

二是改革難度較大。采取剝離模式,必須妥善處理一些歷史性債務和已成呆壞賬的債權,而從醫藥分業試點及整個國企改革的實踐來看,這些債權債務處理起來都非常棘手。剝離人員利益保障難到位是改革的另一障礙。藥房剝離后,藥房人員福利待遇難以完全落實,社會保障、職稱評定等切身利益無法保障,容易使職工感到前途渺茫,抵觸情緒大。

三是藥物治療保障程度可能降低。在“醫藥分業”前,醫療機構會盡可能保證病人的用藥,使病人得到及時治療。而藥店作為一個以經濟利益為主的商業實體,難以保證用量少、利潤薄的治療藥品的供應。有些藥店為追求利潤,甚至采購一些質次價高的藥品,病人使用這些藥品勢必影響治療。

醫藥分業勢在必行

近幾年的全國“兩會”,“看病貴、看病難”成為代表和委員們集中反映強烈的社會問題。經過多年的討論和研究,各種辦法的嘗試,從目前來看,推進醫藥衛生體制改革,實行醫藥分業已經是勢在必行?!恫敉沸攣胖蕓ü餮兇酆隙嚳矯嬉餳銜?,深化醫藥分業改革,需要在政策措施上作一些必要的調整。

首先,政府集中財力辦好非營利性的公立醫療機構。行政主管部門需明確對醫院的定位,將醫療機構劃分為營利性和非營利性兩種,政府應集中財政力量辦好非營利性的公立醫療機構。應根據群眾的基本醫療需求做好公立醫療機構規劃布局,在各地確定不同等級的公立醫院,用財政投入的方式,保證公立醫療機構的運營;用立法的方式禁止公立醫療機構和醫護人員賣藥謀利,切實保障人民群眾享有最基本的醫療服務;與此同時,對部分醫院實施產權多樣化改革,引入競爭機制,鼓勵外資和民營資本進入醫療服務市場,開設營利性醫療機構,作為醫療體制的必要補充,也是解決看病難、看病貴問題的必要措施。

其次,完善公立醫療機構財政補償機制,徹底改變靠追逐賣藥利潤來維持醫院運轉的局面。在我國現行醫療體制下,公立醫療機構將長期擔當醫藥衛生的主角,醫院是醫療保障體系的重要組成部分,因此決定了醫院在財務運營狀況上應該是虧損的,需要財政進行補貼和投入。如果財政投入不足,醫院不會有動力摒棄藥品銷售的利潤,所以各種形式的“醫藥分業”最終還只是在利益的分配模式上予以調整,沒有財政投入支撐的醫藥分業,很難徹底改變目前“看病貴、看病難”的現狀。

第三,將公立醫療機構藥房社會化、企業化,實行醫藥分離。實行醫與藥分開核算、分別管理,實行收支兩條線。從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系,確保醫院和醫生不是為了獲利而開藥。

第四,適當提高醫生掛號費、診療費、手術治療費等,使其勞動獲得合理報酬。醫生勞動的價值體現在診療活動本身的收費中,不需要靠藥品銷售來貼補。醫生收入得到提高,就不會去為賣藥的小利而冒風險。同時,輔以必要的監督機制,通過法律和職業道德來約束醫生行為,使得醫生在處方中開什么藥、開多少藥,與其本人利益根本沒有關系,這樣才能保證醫生完全從病人的需求出發去安排用藥。

第五,制定和頒布《中國疾病診療規范》。診療規范應涵蓋常見病、多發病、疑難疾病,遵照循證醫學原則,在臨床路徑、診療計劃或操作環節中,按初級、中級、高級職稱劃分各層級人員相應的臨床診斷、檢查、治療措施和療效判斷的職責。以此規范醫療機構的醫療行為,保障醫療安全,控制醫療質量,讓老百姓盡量少花錢看好病。

第六,財政投入的使用做到公開透明。財政部門、勞動和社會保障部門、醫療機構管理部門定期在網站上公布收支情況,越精確越好,使公眾可以上網查閱了解資金使用情況,也可以申請旁聽政府部門的政策改革聽證會。

第七,規范藥品生產,減少流通環節,降低銷售成本。如果國內藥品生產廠家都能夠規范生產,藥品質量都能得到保證,同一產品價格就不會有太大差別,醫院在進藥方面只要選擇品種就可以,而不必選擇哪個廠家,流通企業也就很容易就地配送來進行配置,流通中不必要的環節自然會減少,使銷售成本降低。

目前,不同廠家生產出的同一藥品,應用效果有差異,流通企業和醫療機構才要進行選擇,選擇越多,流通環節也就越多,越難以規范醫療機構購藥、用藥的行為。因此,醫藥分業應建立在規范醫療行為和保證每一個藥品生產質量的基礎上。

該信息來自全網整合,僅供參考,請按實際藥品說明書或在藥師指導下購買和使用。

相關推薦

2018-06-20T13:55:25